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　　第二節　抗凝血藥

　　降低血液凝固性——防止血栓形成和擴大(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第六章第二節抗凝血藥)。

　　用于：血栓性疾病、高凝狀態的患者。

　　第一亞類　肝素與低分子肝素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　防止急性血栓形成——對抗血栓的首選。

　　①起效迅速;

　　②體內外均有抗凝作用。

　　③對凝血的各個環節均有作用——包括：

　　◆抑制凝血酶原轉變為凝血酶;

　　◆抑制凝血酶活性;

　　◆阻礙纖維蛋白原轉變為纖維蛋白;

　　◆防止血小板凝集和破壞。

　　【低分子肝素】

　　1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

　　2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

　　3.達肝素鈉：血漿半衰期長2倍;

　　4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時間長。

　　(二)典型不良反應

　　十分常見：自發性出血，表現為——

　　黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經量增多和傷口出血等。

　　(三)禁忌證——活動性出血者。

　　二、用藥監護

　　(一)肝素所致血小板減少癥，應對：

　　(1)停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

　　(2)替代治療：應用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。

　　(二)肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

　　(三)患者需要長期抗凝治療時，肝素可與華法林采取序貫療法----

　　在肝素應用的同時，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨口服華法林維持治療。

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　　第二亞類　維生素K拮抗劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　華法林——應用最廣泛的口服抗凝血藥。

　　結構與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導致產生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

　　作用強、持久。

　　缺點：起效緩慢、難以應急;作用過于持久、不易控制;在體外無抗凝血作用——注意與肝素作對比!

　　適用于：

　　深靜脈血栓及肺栓塞，預防心肌梗死后、心房顫動、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發癥。

　　(二)典型不良反應

　　十分常見：出血——

　　瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經久不愈，月經量過多，硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。

　　(三)禁忌證

　　(1)維生素K嚴重缺乏者。

　　(2)于近日手術和術后3日及行腦、脊柱和眼科手術者。

　　(3)嚴重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內出血、活動性潰瘍、感染性心內膜炎、心包炎或心包積液、外傷(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第六章第二節抗凝血藥)。

　　(4)華法林易透過胎盤屏障而致畸，導致流產和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。

　　二、用藥監護

　　(一)初始劑量宜小。

　　(二)所致的出血——維生素K1糾正。

　　(三)增加男性骨質疏松性骨折的風險。

　　(四)服藥期間——進食富含維生素K的果蔬。

　　(五)華法林起效時間滯后(至少3天)，初始治療宜聯合肝素——在全量肝素出現抗凝作用后，再以華法林長期治療。

　　第三亞類　直接凝血酶抑制劑

　　抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對抗凝血酶的所有作用。

　　相對華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對凝血瀑布反應的其他環節起作用，故能減少出血風險。

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　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　達比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應的最后步驟及血栓形成。

　　優勢：

　　(1)選擇性高。

　　(2)治療劑量不引起血小板減少。

　　(3)抗凝作用與維生素K無關。

　　【適應證】全膝關節置換術、預防靜脈血栓和抗凝治療、預防心房顫動者的腦卒中發作。

　　(二)典型不良反應——出血。

　　第四亞類　凝血因子X抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第六章第二節抗凝血藥)

　　凝血因子Ⅹa位于內、外源性凝血途徑的交匯點。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

　　1.間接抑制劑——磺達肝癸鈉、依達肝素。

　　(1)磺達肝癸鈉——與肝素相比，導致血小板計數減少癥的風險最低，極少引起出血。

　　用于：靜脈血栓抗凝治療。

　　(2)依達肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產生，減少血栓形成。

　　由于半衰期太長，且無相應的阻滯劑，一旦發生出血極難處理——沒有解藥!

　　(3)生物素化依達肝素——第一個長效、易中和的抗凝血藥。

　　可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥!——緊急需要時，加速依達肝素的清除，逆轉抗凝血作用。

　　2.直接抑制劑

　　(1)利伐沙班——預防膝關節置換術后靜脈血栓。

　　(2)阿哌沙班——預防靜脈栓塞(骨科手術)，心房顫動、心律失常患者的急性冠脈綜合征和腦卒中。

　　(二)典型不良反應

　　——大出血、貧血、血小板計數減少。

　　二、用藥監護

　　(一)監測出血

　　(二)監測肝腎功能

　　階段小結——促/抗凝血藥()

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑——達比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑

　　(1)間接——磺達肝癸鈉、依達肝素

　　(2)直接——XX沙班

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