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　　第二十八章 作用于血液及造血系統藥物

　　第一節 抗凝藥物

　　肝素(heparin)

　　【藥理作用】口服無效，需靜脈給藥(環球網校醫學考試網提供2016臨床執業助理醫師資格考試《藥理學》復習筆記第二十八章第一節 抗凝藥物)。

　　1、肝素在體內體外均有強大的抗凝作用：

　　肝素的抗凝作用是通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合，抑制抗凝血酶Ⅲ對含絲氨酸殘基的凝血因子(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)的滅活，從而產生強大的抗凝作用。

　　2、肝素尚有降血脂作用：

　　肝素可刺激活血管內皮釋放蛋白脂酶，水解CM和VLDL，但停藥后會出現反跳。

　　【臨床應用】

　　1、血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成與擴大。

　　2、DIC，應早期用藥。

　　3、防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術及外周靜脈手術后血栓形成。

　　4、體外抗凝。

　　【不良反應】

　　1、過量引起自發出血。處理措施：停藥;注射帶陽電荷的硫磺魚精蛋白。

　　2、妊娠婦女早產、胎兒死亡。

　　3、連續用藥(3-6月)可引起骨質疏松、骨折、過敏反應。

　　禁忌：對肝素過敏、肝、腎功能不全、有出血傾向、血友病、消化潰瘍、嚴重高血壓、孕婦等。

　　口服抗凝藥——香豆素類

　　代表藥：雙香豆素(dicoumarol)、華法林(warfarin)

　　【藥理作用】

　　香豆素類是VitK拮抗劑，在肝臟抑制VitK由環氧化型向氫醌型轉化，阻止VitK的反復利用，使含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活，產生抗凝作用。

　　作用特點：體內抗凝，起效慢而作用持久(藥后8-12小時后發揮作用)。

　　【臨床應用】

　　同肝素，另外心梗輔助用藥;風濕性心臟病、髖關節固定術、人工置換瓣膜術后防止靜脈血栓的形成。

　　【不良反應】

　　1、過量引起出血。處理措施：注射VitK;必要時輸新鮮血漿或全血。

　　2、過敏、胃腸道反應。

　　【藥物相互作用】

　　1、食物中VitK缺乏或廣譜抗生素抑制腸道菌群，使本類藥物作用加強。

　　2、與阿司匹林協同。

　　3、水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁可置換血漿蛋白;水楊酸、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁抑制肝藥酶增強作用。

　　4、巴比妥、苯巴比妥鈉肝酶誘導劑，口服避孕藥增加凝血作用而減弱本類藥物的作用。

　　其它抗凝藥：

　　3.8%枸櫞酸鈉，10%的草酸鉀,EDTA等常用于動物實驗。

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　　第二節 纖維蛋白溶解藥

　　【基本作用】

　　激活纖溶酶而促進纖溶，也稱溶栓藥(環球網校醫學考試網提供2016臨床執業助理醫師資格考試《藥理學》復習筆記第二十八章第二節 纖維蛋白溶解藥)。

　　用于治療急性血栓栓塞性疾病。對陳舊性血栓無效。缺點：誘發出血。

　　鏈激酶(sterptokinase,SK)

　　【藥理作用】

　　C組β溶血性鏈球菌產生的一種蛋白質(具有抗原性)，能與纖溶酶原結合，首先形成復合物，激活纖溶酶，溶解纖維蛋白。

　　【臨床應用】心梗、深靜脈血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞。

　　注意：須早期用藥，6小時內療效最好。

　　【不良反應】

　　出血。可用抗纖溶藥物如氨甲苯酸對抗。

　　禁忌：活動性出血3各月內、腦出血、近期手術史、胃十二指腸潰瘍、分娩未滿4周、高血壓、癌癥等。

　　尿激酶(urokinase,UK)

　　作用同尿激酶。無抗原性，對腦栓塞療效明顯。由于價格昂貴，僅用于SK過敏或耐受者。

　　阿尼普酶(anistreplase)

　　鏈激酶以1：1分子比例與人賴氨酸-纖溶酶原形成的復合物，為第二代溶栓藥。

　　優點：1、在體內緩慢活化，可靜脈注射;

　　2、與賴氨酸-纖溶酶原形成的復合物易進入血凝塊與纖維蛋白結合。

　　重組葡激酶(staphylokinase)

　　從金黃色葡萄球菌分離而來。對血凝塊中的纖維蛋白溶酶原結合。不良反應同SK。

　　組織纖溶酶原激活因子(t-PA)

　　t-PA 是天然存在于全身各組織的一種酶，現用DNA重組技術制備。它與已形成血栓的纖維蛋白、纖溶酶原選擇性結合后，是酶原變成酶，促使纖維蛋白血塊溶解。臨床主要用于心肌梗死、肺栓塞。

　　纖維蛋白溶解抑制劑——氨甲苯酸(PAMBA)

　　組織纖溶酶原與纖維蛋白的結合。臨床用于各種纖溶亢進引起的出血。

　　第三節 抗血小板藥

　　一、抗血小板代謝的藥物

　　(一)環氧酶抑制藥—阿司匹林(aspirin)

　　阿司匹林抑制環加氧酶，使TXA2生成減少。

　　能部分拮抗纖維蛋白原溶解導致的血小板激活。

　　抑制t-PA的釋放。

　　(二)TXA2合成酶抑制藥和TXA2受體拮抗藥—利多格雷(ridogrel)

　　強大的TXA2合成酶抑制作用;中度拮抗TXA2受體。

　　(三)磷酸二酯酶抑制藥—雙密達莫(dipyridamole,潘生丁,persantin)

　　抑制磷酸二酯酶使cAMP含量增加，產生抗凝作用，但該藥單獨使用作用弱，與華法林合用防止心臟瓣膜術后血栓形成。

　　二、阻礙ADP介導的血小板活化藥物—噻氯匹定(ticlopidine)

　　主要用于預防腦中風、心肌梗死及外周血栓性疾病，優于阿司匹林。

　　三、凝血酶抑制藥

　　阿加曲斑(argatroban)：為精氨酸衍生物，與凝血酶的催化部位結合，抑制其蛋白水解作用

　　水蛭素(hirudin)：為高效、特異的凝血酶抑制劑。

　　四、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥

　　ADP、凝血酶、TXA2等血小板聚集誘導藥引起的血小板聚集最終共同通路都是暴露血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體。

　　代表藥有：阿昔單抗(abciximab)、lamifi-ban、tirofiban、xemilofiban、fradafiban、sibrafiban

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　　第四節 促凝藥物

　　VitK

　　植物中含VitK1、腸道細菌合成VitK2為脂溶性，人工合成VitK3、VitK4為水溶性。

　　【藥理作用】 VitK參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。

　　【臨床應用】

　　1、VitK缺乏引起的出血。

　　2、抗凝藥(水楊酸和香豆素)過量引起的出血。

　　3、治療膽道蛔蟲所致的膽絞痛。

　　凝血酶(thrombin) 為從牛、豬血中提取精制而成的無菌制劑。

　　第五節 抗貧血藥及造血細胞生長因子(環球網校醫學考試網提供2016臨床執業助理醫師資格考試《藥理學》復習筆記第二十八章第五節 抗貧血藥及造血細胞生長因子)

　　一、抗貧血藥

　　循環血液中的紅細胞數或血紅蛋白量及紅細胞壓積的值低于正常稱貧血。常見貧血有：

　　1、缺鐵性貧血(最常見)。

　　2、巨幼紅細胞貧血(葉酸缺乏)。

　　3、再生障礙性貧血(骨髓抑制)。

　　鐵 劑(iron preparations)

　　常用有硫酸亞鐵(最常用)、枸櫞酸鐵胺(糖漿，難吸收)和右旋糖酐鐵(注射治療嚴重缺鐵貧血)。

　　口服鐵劑或食物中外源性鐵都以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收：

　　1、胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸促進其吸收，肉類血紅素中鐵最易吸收。

　　2、胃酸缺乏、高磷、高鈣、鞣酸、四環素影響吸收。

　　【臨床應用】

　　治療缺鐵性貧血。

　　口服一周血中網織紅細胞數上升，10-14天達高峰，2-4周后血紅蛋白明顯上升，1-3個月達正常。再減半量服2-3個月補足貯存鐵。

　　【不良反應】 胃腸道反應，便秘。1g以上急性中毒，磷酸鹽、碳酸鹽洗胃，去鐵胺解毒。

　　葉酸(folic acid)

　　【生理作用】

　　主要吸收部位同鐵劑。參與體內生化代謝：

　　1、轉化為5-甲酰四氫葉酸。

　　2、嘌呤核苷酸從頭合成。

　　3、UMP→dTMP(最嚴重，有絲分裂減少)。

　　4、促進轉氨基。

　　【臨床應用】

　　1、各種原因引起的巨幼紅細胞貧血，與VitB12合用更好。

　　2、對抗氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、TMP所致的巨幼紅細胞貧血，需用甲酰四氫葉酸鈣注射。

　　3、惡性貧血，大劑量葉酸可糾正血象，但不能改善神經癥狀。

　　VitB12

　　VitB12是細胞有絲分裂和維持神經組織髓鞘完整所必需。

　　1、同型半胱胺酸甲基化成甲硫氨酸需有VitB12參與

　　2、甲基丙二酰輔酶A轉變為琥珀酰輔酶A而進入三羧酸循環，此過程需VitB12的參與。

　　VitB12廣泛存在于動物內臟、牛奶、蛋黃中。

　　VitB12必須與胃壁細胞分泌“內因子”結合才能消化吸收，胃黏膜萎縮致內因子缺乏可影響VitB12吸收致惡性貧血。

　　【臨床應用】

　　1、惡性貧血 2、巨幼紅細胞貧血

　　二、造血細胞生長因子

　　1、紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)

　　2、粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)

　　3、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)

　　第六節 血容量擴充藥

　　右旋糖酐(dextran): 主要擴充血容量，維持血壓。

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