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　　第二十四章 抗高血壓藥

　　第一節 概述(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十四章抗高血壓藥)

　　一、高血壓的標準(2004)

　　1、正常血壓的標準

　　正常血壓的標準是<120/80mmHg(16/10.7Kpa)。

　　2、高血壓標準

　　成人多次在靜息狀態血壓≥140/90mmHg(18.7/12Kpa)為高血壓。

　　3、正常高值

　　血壓在120-139/80-89mmHg之間為正常高值。

　　二、抗高血壓藥的分類

　　1、利尿藥：氫氯噻嗪。

　　2、交感抑制藥：

　　(1)中樞咪唑啉受體激動藥：可樂定。

　　(2)抗NA神經末梢藥：利血平。

　　(3)腎上腺素受體阻斷藥：哌唑嗪、普萘洛爾。

　　(4)神經節阻斷藥：美加明。

　　3、腎素-血管緊張素系統抑制藥

　　(1)ACEI：卡托普利。

　　(2)AT1受體拮抗藥：氯沙坦。

　　(3)腎素抑制藥：雷米克林。

　　4、鈣拮抗藥：硝苯地平。

　　5、血管擴張藥：肼屈嗪。

　　其中利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI和α1受體阻斷藥1993年被WHO推薦為一線抗高血壓藥。目前，血管緊張素轉化酶抑制劑也步入一線抗高血壓藥物的行列。

　　第二節 常用抗高血壓藥物

　　一、利尿藥——基礎降壓藥(氫氯噻嗪，hydro-chlorothiazide)

　　【作用機制】

　　(一)近期降壓機制：排鈉利尿，使細胞外液和血容量降低

　　(二)遠期降壓機制：

　　1、降低血管壁細胞中的Na+，Na+-Ca2+交換減少，胞內Ca2+減少，血管擴張。

　　2、降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性

　　3、誘導血管壁產生擴血管物質如緩激肽、PG等。

　　【不良反應】

　　1、總膽固醇、甘油三酯、LDL-Cn、血尿酸、腎素活性增高(高血脂可用吲噠帕胺代替)

　　2、血鉀、血鈉、血鎂、糖耐量下降

　　二、鈣拮抗藥——硝苯地平(nifedipine)、尼群地平(nitrendipine)、

　　拉西地平(lacidipine)、氨氯地平(amlodipine)

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　　【藥理作用】

　　1、對輕中重度高血壓患者均有降壓作用(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十四章抗高血壓藥)

　　2、對正常血壓無影響

　　3、降壓時可伴有反射性心率加快，也可增高血漿腎素活性。

　　【臨床應用】

　　1、輕中重度高血壓，尤其伴心功能不全和心絞痛高血壓患者。

　　2、可單用或與利尿藥以及β受體阻斷藥合用。

　　三、β受體阻斷藥——心得安(propranolol) 阿替洛爾(atenolol)、

　　拉貝洛爾(labetalol)、卡維地洛(carvedilol)。

　　【藥理作用及作用機制】

　　主要是通過阻斷β受體：

　　1、阻斷β1受體，使心率和心輸出量減少。

　　2、阻斷腎小球旁細胞β1受體，抑制腎素分泌，阻斷RAAS，減少血容量，緩慢降壓。

　　3、阻斷突觸前膜上的β受體，抑制正反饋減少NA釋放，降低外周交感活性。

　　4、阻斷中樞β受體，抑制中樞興奮性神經元，減弱外周交感神經作用。

　　5、改變壓力感受器的敏感性。

　　6、增加前列環素的合成。

　　【臨床應用】

　　1、用于心率快，腎素偏高或伴有心絞痛的患者。

　　2、與其他抗高血壓藥如利尿藥和肼屈嗪合用

　　四、血管緊張素轉化酶抑制劑——卡托普利(captopril，開博通)、依那普利(enalapril)

　　【作用機制】

　　1、抑制循環中的RAAS，抑制AngI轉化為AngⅡ，血管舒張。同時促進AngⅡ水解

　　2、抑制局部組織中RAAS：(主要作用)。

　　(1)藥物上的脯氨酸與酶的正電荷部位——精氨酸結合。

　　(2)肽鏈羰基與酶的供氫部位結合。

　　(3)巰基與酶的Zn2+部位結合。

　　3、減少緩激肽的降解

　　緩激肽(BK)激活血管內皮L-精氨酸-NO途徑，使NO釋放增加，血管擴張和抑制血小板功能;同時還促進前列腺素合成。

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　　【作用特點】

　　1、本藥降壓作用與腎素關系密切，對腎素增高的高血壓效果更佳，同時增加腎血流(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十四章抗高血壓藥)。

　　2、適用各型高血壓，在降壓同時，不伴有反射性心率加快。

　　3、長期應用，不易引起水電解質紊亂及脂質代謝障礙，有降低腎損害的可能性，既能有效降壓，又能增加機體對胰島素的敏感性。

　　4、可防止和逆轉高血壓患者血管壁增厚和心肌細胞肥大，保護心臟。

　　5、能改善患者的生活質量，降低死亡率。

　　五、AT1受體阻斷藥

　　第三節 其他經典抗高血壓藥物

　　一、 中樞性降壓藥

　　(一)可樂定(clonidine)

　　【藥理作用及應用】

　　1、靜脈給藥血壓短暫上升，隨后血壓持久下降;口服給藥只有降壓而無升壓效應。

　　2、降壓作用中等偏強，可抑制胃腸道分泌和運動，因此適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。

　　3、有中樞鎮靜作用，延長巴比妥類藥物的催眠時間。

　　【作用機制】

　　機制復雜。

　　(1)激動延腦孤束核次一級神經元突觸后膜α2R，降低外周交感活性

　　(2)激動延髓嘴端腹外側區的I1-咪唑啉受體，降低外周交感張力致血壓下降(主要機制)

　　(3)可影響內源性阿片肽釋放，產生鎮痛作用，可用于嗎啡成癮戒毒。

　　(4)激動外周交感神經突觸前膜上的α2R，取消負反饋。

　　【不良反應】

　　嗜睡、口干、疲乏、頭痛、便秘、水鈉潴留;

　　突然停藥會反跳：頭痛、心悸、血壓驟升，出現高血壓危象。可用酚妥拉明對抗。

　　(二)莫索尼定(moxonidine)

　　1、作用與可樂定類似，對咪唑啉受體選擇性高，不良反應少。

　　2、無鎮靜作用，無反跳現象。

　　3、長期應用效果好，并可逆轉高血壓心肌肥厚。

　　二、血管平滑肌擴張藥

　　硝普鈉(sodium nitroprusside)

　　【藥理作用】

　　亞硝基鐵氰化鈉，硝基擴血管藥物。

　　口服不吸收，靜脈給藥迅速降壓，5分鐘內血壓回升。

　　【作用機制】 同硝酸甘油

　　【臨床應用】1、高血壓危象：尤其是伴有急性心梗和左室功能嚴重衰竭的高血壓。

　　2、擴張動、靜脈，降低前后負荷，故用于難治性心衰

　　【不良反應】 嘔吐、出汗、頭痛、心悸(血壓過低)，用藥時SCN-中毒。

　　三、神經節阻斷藥——美卡拉明(mecamylamine)

　　四、α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)

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　　【藥理作用】

　　能選擇性地阻斷突出后膜α1受體，能舒張靜脈及小動脈，發揮中等偏強降壓作用。

　　與酚妥拉明不同，不加快心率。

　　能增加血中高密度脂蛋白，減輕冠脈病變。

　　肝臟代謝，口服首過效應明顯。

　　【臨床應用】

　　單用治療輕、中度高血壓(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十四章抗高血壓藥)，重度高血壓合用β受體阻斷藥及利尿藥，可增強降壓效果。

　　【不良反應】

　　眩暈、疲乏、虛弱。

　　首次給藥可致嚴重的體位性低血壓、暈厥、心悸等，稱“首劑現象”，在直立體位、饑餓、低鹽時較易發生。預防措施：首劑減量，臨睡前服藥。

　　五、去甲腎上腺素神經末梢阻滯藥

　　利血平(reserpine)和胍乙啶(guanethidine)。不良反應多，目前少用。

　　利血平可引起抑郁癥;胍乙啶引起腎、腦血流減少和體位性低血壓。

　　第四節 新型抗高血壓藥物

　　一、鉀通道開放藥(促鉀外流藥)

　　米諾地爾(minoxidil)、吡那地爾(pinacidil)、尼可地爾(nicorandil)。

　　二、前列環素合成促進藥

　　沙克太寧(cicletanine)。

　　三、腎素抑制藥

　　依那克林(enalkiren)、雷米克林(remikiren)。

　　四、5-HT受體阻斷藥

　　酮色林(ketanserin)。

　　五、內皮素受體阻斷藥：波生坦(bosentan)。

　　第五節 高血壓藥物治療新概念

　　一、有效治療與終生治療。

　　治療目標：血壓控制在138/83mmHg以下

　　二、保護靶器官。

　　三、平穩降壓：“谷峰比值”在50%以上。

　　四、個體化治療。

　　聯合用藥。

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