(二)事故調查常用的工作方法$lesson$

　　在開展事故調查工作中，關鍵是要重證據，重第一手材料，《企業職工傷亡事故調查分析規則》對此作出了專門規定。因此，調查組開展工作時，應首先查看事故現場，封存有關技術檔案和記錄，找當事人談話做好筆錄，根據需要復印有關材料，針對不同情況，對照有關法律法規，查找在制度建設上、管理工作上、生產技術和工藝上等存在的問題，舉一反三，反過來查找安全生產監督管理工作方面存在的問題，彌補缺陷，調整和完善國家有關法律法規，改進工作方法，強化監督管理，杜絕同類事故的發生。

　　1.事故調查的取證

　　事故發生后，在進行事故調查的過程中，事故調查取證是完成事故調查過程中非常重要的一個環節，這在《企業職工傷亡事故調查分析規則》中作出了明確的規定，主要有以下幾個方面。

　　(1)現場處理

　　1)事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。

　　2)認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。

　　3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志。

　　(2)物證搜集

　　1)現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。

　　2)在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，。注明地點、時間、管理者。

　　3)所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。

　　4)對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。

　　(3)事故事實材料的搜集

　　1)與事故鑒別、記錄有關的材料

　　①發生事故的單位、地點、時間;

　　②受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;

　　③受害人和肇事者的技術狀況，接受安全教育情況;

　　④出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作(或位置);

　　⑤受害人和肇事者過去的事故記錄。

　　2)事故發生的有關事實

　　①事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況;

　　②使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;

　　③有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況;

　　④關于工作環境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;

　　⑤個人防護措施狀況，應注意它的有效性、質量、使用范圍;

　　⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況;

　　⑦其他可能與事故致因有關的細節或因素。

　　(4)證人材料搜集

　　事故發生后，要盡快找被調查者搜集材料，認真詢問當事人。對證人的口述材料，應認真考證其真實程度。

　　(5)現場攝影及繪圖

　　1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2)可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　3)事故現場全貌。

　　4)利用攝影或錄像，提供較完善的信息內容。

　　5)必要時，繪出事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　2.技術鑒定

　　事故調查中需要進行技術鑒定的，事故調查組應當委托具有國家規定資質的單位進行技術鑒定。必要時，事故調查組可以直接組織老師進行技術鑒定。技術鑒定所需時間不計人事故調查期限。

　　事故發生不僅涉及人的操作行為、管理行為等，而且會涉及生產作業環境的安全狀態和設備、設施的安全狀況，在事故調查中進行技術鑒定往往是確定事故發生的直接原因的有效途徑和技術支持。

　　3.事故調查常用的技術方法

　　事故調查常用的技術方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經介紹了一些方法，這里只介紹變更分析方法。

　　從變更分析方法的名字就可以看出，該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。調查有關預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟：

　　(1)確定問題，即發生了什么。

　　(2)相關標準、規范的確立。

　　(3)辨明發生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發生什么變更、在哪兒發生的變更、什么時間發生的以及變更的程度如何。

　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。

　　(5)辨明變更的特點、特征及具體情況。

　　(6)對發生變更的可能原因作一詳細的列表。

　　(7)從中選擇最可能的變更原因。

　　(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。

　　4.事故分析

　　對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態或兩者共同作用的結果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環境的因素。分析事故時，應從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內容：

　　①在事故發生之前存在什么樣的征兆。

　　②不正常的狀態是在哪兒發生的。

　　③在什么時候首先注意到不正常的狀態。

　　④不正常狀態是如何發生的。

　　⑤事故為什么會發生。

　　⑥事件發生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。

　　⑦分析可選擇的事件發生順序。

　　(1)事故原因分析的基本步驟

　　《企業職工傷亡事故調查分析規則》中，給出了分析事故原因的步驟。

　　1)整理和閱讀調查材料

　　2)按以下7項內容進行分析

　　①受傷部位;

　　②受傷性質;

　　③起因物;

　　④致害物：

　　⑤傷害方式;

　　⑥不安全狀態：

　　⑦不安全行為。

　　3)確定事故的直接原因

　　4)確定事故的間接原因

　　5)確定事故責任者

　　(2)直接原因分析

　　在《企業職工傷亡事故調查分析規則》中規定，屬于下列情況者為直接原因：

　　1)機械、物質或環境的不安全狀態。見《企業職工傷亡事故分類》附錄A中A.6不安全狀態。

　　2)人的不安全行為。見《企業職工傷亡事故分類》附錄中A中A.7不安全行為。

　　(3)間接原因分析

　　在《企業職工傷亡事故調查分析規則》中規定，屬下列情況者為間接原因：

　　1)技術和設計上有缺陷――工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題;

　　2)教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識;

　　3)勞動組織不合理;

　　4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤;

　　5)沒有安全操作規程或不健全;

　　6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力;

　　7)其他。

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