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2002年3月，瑞安市中興公司經瑞安市工商局核準設立，公司主要從事復合薄膜、包裝透明薄膜、壓延包膜制造、加工。

7月22日晚上，該企業有18名職工上班。21時20分左右，該企業鍋爐使用非標燃料油發生泄漏，產生的油蒸氣隨后發生爆燃，火勢迅速蔓延。經公安消防部門撲救，當晚22：40許，火勢得到控制，23：50大火被全部撲滅。

事故造成14人燒傷，火災中燒傷的13名員工和1名5歲小孩，當即被送往瑞安市人民醫院搶救。其中1人經醫院治療無效于8月12日死亡，11名重傷，1名輕傷，1名輕微傷，直接經濟損失26.5萬元。

事后調查發現：

(1)中興公司使用的瑞安市東海煉油廠非法生產銷售的非標燃料油，經檢驗，閃點為20，爆燃后現場取非標燃料油閃點為36，不符合國家標準，極易引起火災。中興公司正是購買使用了這種非標燃料油，在泄漏后引起爆燃。

(2)中興公司生產廠區布局不符合安全規范，特別是鍋爐房、儲油區、配電房安全距離嚴重不足，安全管理混亂。鍋爐安裝后，未申報驗收就投入使用，在不具備安全生產條件的情況下，盲目組織試生產。

(3)中興公司企業管理混亂，對員工缺乏安全教育，員工安全意識淡薄，在危急情況下沒有及時撤離。

(4)當地鎮政府對新建的中興公司安全生產管理不力;對油品非法生產銷售制止不力。國務院批復同意事故調查組提出的對“7?22”事故有關責任單位和責任人的處理意見。將相關主要責任人移送司法機關依法追究刑事責任，給予相關涉及責任人相應的黨紀、政紀處分。依據有關法律法規規定，對瑞安市中興公司、瑞安市東海煉油廠等相關責任單位分別處以規定上限的行政處罰;依法吊銷瑞安市東海煉油廠安全生產許可證，該公司主要負責人除建議依法追究其刑事責任外，終身不得再擔任危險化學品生產經營單位的主要負責人。責成瑞安市中興公司向國務院國資委作出深刻檢查。

根據以上材料，回答下列問題：

1.造成此次事故的直接原因和間接原因分別是什么?

2.分析此次事故的主要教訓。

3.分析該公司違反消防法規及標準的情況。

試題一參考答案：

1事故分析的直接原因是指人的不安全行為和機械、物質和環境的不安全狀態。不安全行為包括：操作失誤、忽視安全、忽視警告;造成安全裝置失效;使用不安全設備;以手代替工具操作;物體存放不當;冒險進入危險場所;攀、坐不安全裝置;在起吊物下作業;機械運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作;分散注意力;未用個人防護用品;不安全裝束;對易燃、易爆物處理不當。不安全狀態包括：防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷;設備、設施、工具、附件有缺陷;個人防護品用具，安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷;生產場地環境不良。

造成此次事故的直接原因：中興公司在生產過程中，因鍋爐使用非標燃料油發生泄漏，產生的油蒸氣在鍋爐房發生爆燃。

造成此次事故的間接原因：

(1)中興公司使用的瑞安市東海煉油廠非法生產銷售的非標燃料油，經檢驗，閃點為20，爆燃后現場取非標燃料油閃點為36，不符合國家標準，極易引起火災。中興公司正是購買使用了這種非標燃料油，在泄漏后引起爆燃。

(2)中興公司生產廠區布局不符合安全規范，特別是鍋爐房、儲油區、配電房安全距離嚴重不足，安全管理混亂。鍋爐安裝后，未申報驗收就投入使用，在不具備安全生產條件的情況下，盲目組織試生產。

(3)中興公司企業管理混亂，對員工缺乏安全教育，員工安全意識淡薄，在危急情況下沒有及時撤離。

(4)當地鎮政府對新建的中興公司安全生產管理不力;對油品非法生產銷售制止不力。

2依據造成此次事故的直接原因和間接原因來分析此次事故的主要教訓。此次事故的主要教訓：

(1)鍋爐使用非標燃料油。

(2)危險化學品管理不嚴。

(3)生產廠區布局不符合安全規范。

(4)鍋爐安裝后，未申報驗收就投入使用。

(5)公司企業管理混亂，缺乏安全教育，滅火應急救援力量不足。

3《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第二十二條規定，單位應當遵守國家有關規定，對易燃易爆危險物品的生產、使用、儲存、銷售、運輸或者銷毀實行嚴格的消防安全管理。“7?22"事故經濟損失和社會影響重大，周邊地區受到嚴重污染，教訓極為深刻，充分暴露出該企業在危險化學品管理中存在管理不嚴的嚴重問題。

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