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　　第17單元 妊娠滋養細胞疾病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年考過28題，其中葡萄胎13題，妊娠滋養細胞腫瘤l5題，本單元幾乎每年必考，每年2～4題，考點主要集中在妊娠滋養細胞腫瘤的臨床表現方面，其次是葡萄胎和妊娠滋養細胞腫瘤的治療，應重點掌握。本單元考查形式靈活，常結合臨床表現與治療等方面綜合考查。

　　考點串講

　　一、葡萄胎

　　(一)概念

　　胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡并有蒂相連，局限于子宮腔內，為良性病變。

　　(二)發病機制

　　1.完全性葡萄胎 二倍體，空卵與23X結合后自身復制為46XX(90%)、空卵與一個23X

　　一個23Y同時結合產生46XY(10%)。

　　2.部分性葡萄胎 三倍體，69XXX，一個正常的卵子和2個正常的精子受精;多余的父源染色體是造成滋養細胞增生的原因。

　　(三)分類及病理

　　1.完全性葡萄胎 水泡狀物質充滿宮腔，無胎兒、胎兒附屬物;彌漫性滋養細胞增生、彌漫性問質水腫、胎源性血管消失(20081;滋養細胞輕中度增生者惡變可能性小，重度或不典型增生者惡變可能性大，我國惡變率為l4.5%(2004)。

　　2.部分性葡萄胎 部分絨毛變為水泡，多有胚胎或胎兒組織，但胎兒多死亡;可見胎源性血管和其中的有核紅細胞。

　　(四)臨床表現

　　1.癥狀 ①停經后陰道流血：多發生于停經8～12周后，有時有水泡樣物質排出，可繼發貧血、感染。②腹痛：因葡萄胎快速增長引起。③妊娠嘔吐：比正常妊娠早、重、久。④妊高征：易發生先兆子癇。⑤甲亢征象：HCG有促進甲狀腺分泌的作用。⑥卵巢黃素囊腫：過多HCG導致卵泡內膜細胞黃素化，多為雙側，多通過BUS 發現，清宮后2～4個月可自行消除。

　　2.體征 子宮犬于停經月份，質地較軟(2004、2005)。

　　(五)診斷

　　1.臨床癥狀+體征。

　　2.HCG測定在100kU/L以上，高于正常孕周對應值，12周后不下降。

　　3.BUS子宮大于停經月份，無妊娠囊和胎心、宮腔內落雪狀或蜂窩狀,還可以發現卵巢黃素(2004,2005)。

　　4.多普勒胎心測定只能聽到子宮血流雜音，無胎心音。

　　(六)治療

　　1.清宮術 子宮<12周一次清宮，>12周可以于l周后再次清宮(2004、2005)。

　　2.子宮切除 只能預防侵入子宮肌層，不能預防遠處轉移，年齡>40歲、有高危因素的、無生育要求可以切除子宮。

　　3.預防性化療 有高危因素、隨訪有困難的完全性葡萄胎患者才進行化療(MTX、氟尿嘧啶、放線菌D單一藥物l個療程)。

　　(七)隨訪

　　1.HCG定量測定，清宮后每周l次，直到HCG正常，3個月HCG未恢復為持續性葡萄胎。

　　2.共隨診2年，3個月每周l次;3個月2周1次;6個月每月l次;l年每6個月l次。

　　3.術后1年內嚴格避孕，推薦使用避孕套和陰道隔膜，不用阻IUD(混淆出血原因)(2002)。

　　二、妊娠滋養細胞腫瘤

　　(一)病理

　　妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，1 0%繼發于足月妊娠。絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強，除在局部破壞蔓延外，極易經血道轉移，以肺轉移最常見(2006)，其次為陰道、腦、肝、脾、腎和腸轉移等。

　　(二)臨床表現及診斷(2009)

　　1.臨床表現 葡萄胎流產和妊娠數月甚至數年后，陰道出現持續不規則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。血道轉移是絨癌的顯著特點(2001)，可有肺轉移(咯血)、腦轉移、腎轉移、陰道轉移(轉移灶常位于陰道前壁，呈紫藍色結節)(2000)。

　　2.診斷

　　(1)臨床診斷。根據葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現陰道流血和(或)轉移灶及其相應癥狀和體征，應考慮滋養細胞腫瘤可能，結合HCG測定等檢查，滋養細胞腫瘤的診斷可以確立。胎盤部位滋養細胞腫瘤免疫組化鎏色增強的標記物是HPL(2007)。

　　(2)妊娠前3個月HCG特別重要，此期間HCG 升高提示絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　(3)X線胸片是診斷肺轉移的重要檢查方法。

　　(4)CT和磁共振檢查：CT對發現肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉移灶有較高的診斷價值。磁共振主要用于腦和盆腔病灶診斷。

　　(三)鑒別診斷

　　1.繼發于葡萄胎排空后半年內的妊娠滋養細胞腫瘤的組織學多診斷為侵蝕性葡萄胎(2000、2001)，繼發于流產、足月妊娠、異位妊娠者組織學診斷應為絨毛膜癌(2001、2002)，繼發于葡萄胎排空后半年到1年之間的妊娠滋養細胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半。

　　2.組織學診斷(2002、2007)：在子宮內子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎;若僅見成片滋養細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結構者，則診斷為絨癌。若原發灶和轉移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結構，均診斷為侵蝕性葡萄胎。

　　(四)治療及隨訪

　　治療原則是首選聯合化療(2001)，并在此基礎上適時選擇合適的放療和(或)手術等其他治療。聯合化療完全緩解率及生存率大多在80%以上(2001、2005)，胎盤部位滋養細胞腫瘤手術是首選治療方法。

　　臨床痊愈出院后應嚴密隨訪，觀察有無復發。第1年內每月隨訪l次，l年后每3個月隨訪l次，持續至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

　　歷年經典試題

　　1.侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別要點是(D)

　　A.有無葡萄胎史

　　B.陰道流血時間

　　C.有無轉移表現

　　D.鏡下有無絨毛結構

　　E.血β-HCG水平

　　2.胎盤部位滋養細胞腫瘤免疫組化染色增強的標記物是(E)

　　A.CAl25

　　B.AFP

　　C.LDH

　　D.CEA

　　E.HPL

　　3.關于葡萄胎的概念正確的是(E)

　　A.葡萄胎的發生與卵子無關

　　B.完全性葡萄胎核型為二倍體，均來自母系

　　C.部分性葡萄胎核型多為四倍體

　　D.子宮小于停經月份可排除葡萄胎

　　E.完全性葡萄胎的組織學特征之一是絨毛間質內胎源性血管消失

　　4.完全性葡萄胎的惡變率，國內外報道有異，我國為(B)

　　A.0.5%

　　B.14.5%

　　C.10.5%

　　D.5.5%

　　E.5%

　　5.患者，25歲，女性，停經3個月，陰道淋漓流血2個月，陰道前壁有胡桃大紫藍色結節，子宮軟，如孕4個半月大小，尿妊娠試驗(+)，應考慮為(B)

　　A.葡萄胎

　　B.侵蝕性葡萄胎

　　C.雙胎妊娠

　　D.妊娠合并子宮帆瘤

　　E.先兆流產

　　6.患者，女性，26歲。葡萄胎清宮術后3個月，陰道不規則流血，子宮稍大，尿HCG(+)，胸片示雙下肺有多處片狀陰影。

　　最可能的診斷是(E)

　　A.葡萄胎殘留

　　B.先兆流產

　　C.異位妊娠

　　D.絨毛膜癌

　　E.侵蝕性葡萄胎

　　(7～9題共用題干)

　　女性，25歲。平時月經規則，3個月前婦科檢查有小肌瘤，現停經2個月余，陰道流血10d。婦科檢查子宮如妊娠l4周大，軟，輕壓痛，雙側附件區觸及5cm囊性包塊，壁薄活動好，無壓痛。血HCG增高明顯。

　　7.最可能的診斷是(C)

　　A.宮外孕

　　B.卵巢巧克力囊腫

　　C.葡萄胎

　　D.子宮肌瘤紅色變

　　E.妊娠合并子宮肌瘤

　　8.確診應首先進行的檢查是(A)

　　A.B超

　　B.血清CAl25測定

　　C.盆腔CT

　　D.腹部x線攝片

　　E.腹腔鏡檢查

　　9.最合適的治療是(A)

　　A.立即清宮

　　B.抗感染治療

　　C.腹腔鏡

　　D.宮腔鏡

　　E.性激素治療

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