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　　第12單元 分娩期并發癥

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過l7題，其中子宮破裂2題，產后出血l0題，羊水栓塞5題，本單元幾乎每年必考，每年l～2題，考點主要集中在產后出血的定義及病因方面，其次是個并發癥的處理，應重點掌握。

　　考點串講

　　一、子宮破裂

　　1.病因 梗阻性難產(是引起子宮破裂最主要的原因，多見于骨盆狹窄、頭盆不稱等)、損傷性子宮破裂(多見于醫源性因素)、瘢痕子宮、子宮收縮藥物使用不當。

　　2.分類 先兆子宮破裂、子宮破裂;子宮體破裂、子宮下段破裂;完全子宮破裂、不完全子宮破裂。

　　3.臨床表現

　　(1)先兆子宮破裂：病理性縮腹環形成、下腹部壓痛、胎心率改變及血尿。

　　①完全子宮破裂：患者突然腹部撕裂樣疼痛、宮縮驟然停止、腹痛暫時緩解，當胎兒、血液、羊水進入腹腔后腹痛持續性加重，可伴有休克征象(2001，2007)。

　　全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚地捫及胎體，胎兒側方可捫及縮小的子宮;陰道檢查發現宮口有所縮小、胎先露部有所上升。

　　②不完全性子宮破裂：漿膜層未破、宮腔和腹腔未相通，腹痛等癥狀和體征不明顯，不完全破裂處壓痛明顯;陰道檢查發現宮口有所縮小、胎先露部有所上升。

　　4.診斷 癥狀、體征、B超檢查。

　　5.鑒別診斷 胎盤早剝、難產并發腹腔感染。

　　6.處理 先兆子宮破裂：吸入或靜脈全身麻醉+肌注哌替啶緩解宮縮，盡快剖宮產。子宮破裂：不論胎兒是否存活都應在積極抗休克的同時盡快手術治療;破裂口修補術(裂口整齊無感染)、子宮次全切除(破裂口大、不整齊、感染)、子宮全切除(裂口累及宮頸)。

　　7.預防

　　二、產后出血

　　1.概念、病因

　　(1)產后出血：是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml(2001)是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因之首。

　　(2)病因：宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙(2002)。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現：失血過多引起休克。

　　(2)休克指數=脈率/收縮壓;指數=0.5，為血容量正常;指數=1，失血量l0%～30%(500～1 500m1);指數=l.5，失血量30%～50%(1 500～2 500m1)：指數=2.0，失血量50%～70%(2 500～3 500m1)o

　　(3)產后出血的原因診斷

　　子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質軟，陰道流血多;按摩后子宮變硬，陰道流血減少，可確定為宮縮乏力;胎盤娩出后的出血多為子宮收縮乏力或胎盤胎膜存留所致。

　　胎盤因素：胎兒娩出10min之后未見胎盤娩出，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、粘連、嵌頓等;如胎盤娩出后檢查胎盤見有損傷提示有殘留(2002，2003)。

　　軟產道損傷：胎兒娩出立即發生陰道流血，應考慮軟產道損傷。

　　凝血功能障礙：全身多處出血及血小板計數減少，凝血功能檢測可做出診斷。

　　3.處理 針對出血原因，迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克;預防感染。

　　(1)子宮收縮乏力：加強子宮收縮，方法有：按摩子宮，應用王直收縮藥物(2005)，壓迫法(雙手壓迫法、宮腔紗條填塞法)，手術止血(結扎或栓塞子宮動脈或髂內動脈、切除子宮)(2001)。

　　(2)胎盤滯留：懷疑有胎盤滯留是可立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤剝離應立即取出;殘留胎盤或胎膜可行鉗取或刮宮術。

　　(3)軟產道損傷：應徹底止血，并按解剖層次縫合撕裂傷。

　　(4)凝血功能障礙：首先排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血，盡快輸血，補充血小板、凝血因子。

　　(5)出血性休克處理：估計出血量，針對出血原因行止血治療，搶救休克，建立靜脈通道，做中心靜脈壓檢測，補充血液及晶體平衡液糾正低血壓;糾正酸中毒，預防感染。

　　4.預防

　　三、羊水栓塞

　　1.概念 核心是過敏。

　　2.相關因素

　　3.病理生理

　　(1)肺動脈高壓：羊水中的有形成分直接造成肺小血管的機械性阻塞導致肺動脈高壓、右側心力衰竭、左心前負荷降低、射血不足導致休克癥狀。

　　(2)過敏性休克：有形成分導致l型變態反應。

　　(3)DIC：羊水有形物質有類似3因子的促凝成分，也有纖溶激活物。

　　(4)急性腎衰竭：休克+DIC導致急性腎衰竭。

　　4.臨床表現 起病急驟、來勢兇險，多在分娩過程中發生;心肺功能衰竭和休克、出血、腎衰竭。

　　5.診斷 根據分娩或鉗刮時出現上述臨床表現，可初步診斷，應立即搶救，抽取下腔靜脈血焦檢見羊水成分可確診(2001)。

　　輔助檢查：床旁x線檢查可見雙肺出現彌散性點片狀浸潤影，輕度肺不張、右心擴大;床旁心電圖可見右心房、右心室大。

　　6.處理與預防 重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致的低氧血癥及呼吸功能衰竭(2000)。

　　內科處理。呼吸道通暢：面罩吸氧、氣管插管、氣管切開;降低肺動脈高壓：首選罌粟堿+阿托品，也可使用氨茶堿和酚妥拉明;抗過敏：首選氫化可的松0.5～1.0g，也可用地塞米松40mg;抗休克：補充全血、血漿，低分子右旋糖酐擴容，多巴胺、毛花苷C(西地蘭)、碳酸氫鈉;治療DIC：早期高凝狀態可用肝素，發病l0min內效果好，在此基礎上可使用抗纖溶藥物如氨基己酸;防止腎衰竭：甘露醇、呋塞米(速尿);預防感染：應用對腎臟毒性小的抗生素。

　　產科處理：產前發作者應在產婦病情穩定后行剖宮產終止妊娠，第二產程中發病者在條件允許的情況下行陰道助產結束分娩;子宮出血不能控制者可切除。

　　四、臍帶先露與臍帶脫垂

　　1.病因

　　2.對母兒的影響

　　3.診斷

　　歷年經典試題

　　1.屬于子宮破裂的臨床表現，正確的是(B)

　　A.病理縮復環不再升高

　　B.產婦突感子宮收縮停止

　　C.產婦疼痛難忍

　　D.胎體觸不清

　　E.陰道多量鮮血流出

　　2.重癥肝炎產婦產后出血的常見原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力

　　B.軟產道裂傷

　　C.胎盤粘連

　　D.胎盤殘留

　　E.凝血功能障礙

　　3.胎兒娩出后4min，產婦出現多量陰道流血，最可能的診斷應是(A)

　　A.宮縮乏力

　　B.陰道靜脈破裂

　　C.宮頸裂傷

　　D.胎盤部分剝離

　　E.凝血功能障礙

　　4.經陰道分娩時，為預防產后出血，靜注麥角新堿應在(D)

　　A.胎頭撥露陰唇后聯合緊張時

　　B.胎頭已著冠時

　　C.胎頭娩出時

　　D.胎肩娩出時

　　E.胎盤娩出時

　　5.羊水栓塞的確診依據是(E)

　　A.有突發呼吸困難

　　B.查到胎兒有核紅細胞

　　C.休克及昏迷

　　D.出血不止

　　E.腔靜脈中查到胎脂、胎糞

　　6.健康妊娠婦女在分娩時突然發紺、呼吸困難、休克，應首先考慮為(B)

　　A.過敏性休克

　　B.羊水栓塞

　　C.空氣栓塞

　　D.血栓栓塞

　　E.血型不合引起急性溶血

　　7.羊水栓塞的正確處理應為(D)

　　A.慎用腎上腺皮質激素

　　B.休克早期禁用右旋糖酐

　　C.出血不止時，立即應用肝素

　　D.解除肺動脈高壓，糾正缺氧

　　E.立即終止妊娠，可提高治愈率

　　8.初產婦, 臨產5h，全腹痛lh，陰道少量出血。檢查血壓80～50mmHg，脈搏120/min。腹部檢查：子宮板狀硬，胎位不清，胎心聽不到。最可能的診斷是(A)

　　A.子宮破裂

　　B.先兆子宮破裂

　　C.胎盤早剝

　　D.忽略性肩先露

　　E.臍帶脫垂

　　9.27歲經產婦，妊娠39周，雙胎妊娠。第一兒枕先露自然分娩，第二兒間隔8min臀位助產娩出，歷經10min娩出胎盤，隨后陰道流血量達600ml，最可能的診斷是(C)

　　A.副胎盤殘留

　　B.胎盤殘留

　　c.子宮收縮乏力

　　D.宮頸裂傷

　　E.凝血功能障礙

　　(10～11題共用題干)

　　38歲初產婦，在家中經陰道自然分娩，當胎兒及胎盤娩出后，出現時多時少的陰道持續流血已1h，送來急診。

　　10.為確定診斷，需追問對本例有價值的病史是(B)

　　A.貧血

　　B.滯產

　　C.高齡初產婦

　　D.臀先露經陰道分娩

　　E.新生兒體重3 200g

　　11.仔細檢查見產婦流出的血液有凝血塊。此時首選處置應是(C)

　　A.輸液輸血，補充血容量

　　B.迅速補給纖維蛋白原

　　c.靜脈滴注縮宮素

　　D.靜脈推注麥角新堿

　　E.消毒紗條填塞宮腔

　　(12～13題共用題干)

　　初產婦，25歲。妊娠40周，入院前ld出現不規律子宮收縮，入院24h靜滴縮宮素引產，第一產程5h，第二產程10min，胎兒娩出后2min，產婦突然覺得寒戰、嗆咳、發紺，血壓60/40mmHg，隨后陰道流血不止，立即配血進行搶救。

　　12.最可能的診斷(B)

　　A.縮宮素過敏

　　B.羊水栓塞

　　C.急性非栓塞

　　D.心源性休克

　　E.子宮收縮乏力性出血

　　13.產后出血的主要原因是(E)

　　A.胎盤早破，宮內感染

　　B.第二產程過短

　　c.未給予藥物預防產后出血

　　D.子宮收縮乏力

　　E.凝血功能障礙

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