臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：水腫(7)

　　1.右心衰竭 見于慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、心包疾病等導(dǎo)致的右心功能不全。水腫的先兆表現(xiàn)為體重迅速增加，首先發(fā)生于下垂部位，為對(duì)稱性、可凹的水腫。水腫逐漸向上蔓延至全身，可合并胸腹水及心包積液。體檢可見有發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大和壓痛。結(jié)合臨床特征、超聲心動(dòng)圖可鑒別不同的心臟疾病。

　　2.下肢靜脈血栓形成 根據(jù)血栓發(fā)生部位而有輕重。小腿深部靜脈血栓可以有輕微的脹痛、局部沉重感;若下肢廣泛靜脈血栓形成，可表現(xiàn)為整肢明顯腫脹、皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫褐色，有的可以出現(xiàn)水泡、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，甚至靜脈性壞疽。

　　3.肝硬化 腹腔積液是肝硬化最突出的表現(xiàn)，水腫可出現(xiàn)于足踝，逐漸向上蔓延。并可出現(xiàn)一些特征性的表現(xiàn)如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、皮膚紫癜、腹壁靜脈曲張、脾大等。血清白蛋白降低，球蛋白升高。結(jié)合臨床特征、B超可診斷。(門脈高壓-下腔，低蛋白血癥-全身)

　　4.甲狀腺功能減退癥 非凹陷性水腫，以顏面、雙下肢明顯，嚴(yán)重可出現(xiàn)心包積液。同時(shí)有怕冷、少汗、乏力、少言懶動(dòng)、食欲減退而體重不減等癥狀。體檢可見表情淡漠、面色蒼白、唇厚舌大、皮膚粗糙、毛發(fā)稀少、心動(dòng)過緩等。結(jié)合甲狀腺功能的檢查可以診斷。

　　5.蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良 見于慢性消耗性疾病，患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白質(zhì)攝入不足，機(jī)體消耗過量引起水腫。水腫從足部開始逐漸向上蔓延。患者有低蛋白血癥、同時(shí)血脂亦降低。

　　6.腎小球腎炎 患者1~2周前有上呼吸道感染的病史，出現(xiàn)晨起眼瞼或顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫，其分布與體位的關(guān)系不大。伴有血壓升高、血尿、蛋白尿等。

　　7.腎病綜合征 大量蛋白尿、低蛋白血癥，水腫可局限于顏面及足踝，重者可波及全身。可有體腔積液。水腫嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度不成比例。

　　習(xí)題：

　　1. 男，9歲。尿少浮腫1天。體檢：眼瞼部浮腫，血壓140/100mmHg，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞(+++)。該患兒診斷是

　　A.急性腎小球腎炎

　　B.泌尿系感染

　　C.單純性腎病

　　D.腎炎性腎病

　　E.繼發(fā)性腎病

　　2.男孩，5歲。自幼唇、指(趾)甲床青紫，乏力，活動(dòng)后氣促，喜蹲踞。體格發(fā)育落后，胸骨左緣第2—3肋間可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，考慮診斷：

　　A. 房間隔缺損

　　B. 法洛式四聯(lián)癥

　　C. 室間隔缺損

　　D. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

　　E. 風(fēng)濕性心臟病

　　3.男，68歲，2周來(lái)反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能平臥，血壓110/70mmHg，心率120次份，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺散在哮鳴音及濕性羅音。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，該病人的診斷最可能是

　　A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.支氣管哮喘

　　D.支氣管肺炎

　　E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

　　4.男，44歲，因發(fā)熱、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素類抗炎藥。2周后，呼吸困難加重，心率110次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，血壓90/70mmHg。肝臟腫大，下肢浮腫。患者近2周出現(xiàn)的病情變化，提示

　　A.腎功能不全

　　B.心臟壓塞

　　C.右心功能不全

　　D.肝硬化

　　E.粘液性水腫

　　5.女，60歲，慢性咳喘20年，劇烈咳嗽3天，無(wú)咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時(shí)前突發(fā)胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)紺。體檢：血壓150/100mmHg，呼吸40次份。右胸語(yǔ)顫減弱，呼吸音減低。心率110次/分。以上表現(xiàn)符合E

　　A.肺梗死

　　B.急性心肌梗死

　　C.急性左心衰竭

　　D.阻塞性肺氣腫

　　E.自發(fā)性氣胸

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